Price Invena - Şikayet Formu

İletişim Bilgileri Sayfa1 / 2

Şikayet Formu

Bildiren:

Adı*

Invalid Input

Şirket / Enstitü / Kuruluş*

Please insert the name of your company, institution or organisation

Şirket / Enstitü / Kuruluş*

Invalid Input

E-posta Adresi*

Invalid email address

Adres*

Invalid Input

Şehir*

Invalid Input

Vilayet

Invalid Input

Ülke*

Select country

Posta Kodu*

Invalid Input

* Zorunlu Alanlar

Tıbbi Cihaz Bilgisi:

Ürün / Ürün Adı Seçin*

Invalid Input

Cihaz Kullanıcısı (Bildirenden farklıysa)

Invalid Input

Parça (Lot) / Seri Numarası*

Invalid Lot / Batch Number (the number only contain numbers)

Şikayet içeriği:

Gözlem tarihi*

Select date of observation

Şikayeti / Arızayı ayrıntılarıyla açıklayın*

Describe the Complaint / Defect in Detail

Belgeler ve resimler (varsa): Ek Dosyalar

Invalid Input

* Zorunlu Alanlar